紹介状（診療情報提供書）に、診療・検査ご希望日時・保険情報をご記入の上、下記までFAXしてください。

医師の指定がある場合は、紹介状にご記入ください。
入院依頼の場合は、お部屋タイプもご記入ください。

下記より診療情報提供書を印刷し、FAXしてください。

診療情報提供書 糖尿病患者様専用診療情報提供書

FAXにてお返事いたします。

入院依頼および病状等により多少お時間をいただく場合がございます。

患者様へご来院日時に、紹介状（診療情報提供書）と保険証をご持参下さいますようお伝えください。