ご予約申込〈1日ドック〉

申込者様
申込者様フリガナ
ご利用歴の有無	当院ドックのご利用が過去にございますか？ありなし
受診者様氏名
フリガナ
性別	男性女性
申し込み者様との続柄	ご本人様夫妻子供会社その他「会社」「その他」の場合は「氏名」または続柄・ご関係を下記へご入力ください。
生年月日	年月日
住所	〒市・区丁目・番地・号・建物名・室
電話番号	固定電話携帯電話
メールアドレス
お申込み方法	①一般個人様でのご利用②健康保険組合様を通してのご利用③代行会社様を通してのご利用 ①②の方 ③の方
ご受診希望日	第1希望日第2希望日第3希望日
胃検査の選択	内視鏡経口カメラ安定剤細カメラ経鼻X線透視胃検査パス

脳健診	脳MRI／MRA
肺がん①	64chマルチスライスCT
肺がん②	64chマルチスライスCT/腫瘍マーカー
腹部CT	腹部CT検査
内臓脂肪測定	内臓脂肪測定CT
前立腺がん（PSA／男性）	腫瘍マーカー（PSA）50歳以上男性はコースに含む
前立腺がん（MRI／男性）	前立腺MRI
乳がん（女性）	マンモグラフィ2方向
婦人科がん（女性）	子宮・卵巣エコー/腫瘍マーカー（CA125）
消化器がん（CEAほか）	腫瘍マーカー（α-フェトプロテイン・CEA・CA19-9）
心臓機能評価	脳性ナトリウム利尿ペプチド（BNP）濃度/心筋トロポニンＩ濃度
C型肝炎	HCV抗体検査
ピロリ菌抗体検査	ピロリ菌抗体検査
高分子量アディポネクチン	高分子量アディポネクチン
LOX-index	脳梗塞・心筋梗塞に対する将来リスク検査
MCIスクリーニング	アルツハイマー型認知症に対する将来リスク検査
骨密度検査	骨密度測定
腸内フローラ	腸内環境の検査
メンタル	メンタルチェック
Cセット① 49歳以下男性	消化器がん/肺がん②/前立腺がん（PSA）
Cセット②	消化器がん/肺がん②
Dセット（女性）	消化器がん/婦人科がん/骨密度

その他・特記事項

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