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申込者様
申込者様フリガナ
ご利用歴の有無
当院ドックのご利用が過去にございますか？ ありなし
受診者様氏名
フリガナ
性別
男性女性
申し込み者様との続柄
ご本人様夫妻子供会社その他 「会社」「その他」の場合は「氏名」または続柄・ご関係を下記へご入力ください。
生年月日
昭和平成令和大正明治 年 月 日
住所
〒 市・区 丁目・番地・号・建物名・室
電話番号
固定電話
携帯電話
メールアドレス
お申込み方法
①一般個人様でのご利用②健康保険組合様を通してのご利用③代行会社様を通してのご利用
①②の方
③の方
ご受診希望日
第1希望日
第2希望日
第3希望日
胃検査の選択
内視鏡経口カメラ安定剤（別途2,200円）内視鏡経口カメラ（細カメラ）経鼻X線透視胃検査パス
脳MRI
22,000円
脳MRI／MRA
肺がん①
12,100円
胸部CT
肺がん②
15,400円
胸部CT+腫瘍マーカー
腹部CT
13,200円
全腹部CT
内臓脂肪測定
3,850円
内臓脂肪測定CT
前立腺がん腫瘍マーカー
2,200円
腫瘍マーカー（PSA）※50歳以上はコースに含む
前立腺がんMRI
骨盤腔内MRI（前立腺、膀胱、直腸）
腹部MRI＋MRCP
すい臓、胆のう、肝臓、腎臓
婦人科MRI
骨盤腔内MRI（子宮、卵巣、膀胱）
乳がん（マンモグラフィ1方向）
コースに含む
乳がん（マンモグラフィ2方向）
2,750円
乳がん（マンモグラフィ1方向）+3Dマンモグラフィ(トモシンセシス）
3,300円
乳がん（マンモグラフィ2方向）+3Dマンモグラフィ(トモシンセシス）
6,050円
※マンモグラフィ2方向のオプション追加も必要。
子宮頚部細胞診
婦人科がん
5,500円
子宮・卵巣エコー+腫瘍マーカー（CA125）
消化器がん
4,950円
腫瘍マーカー（α-フェトプロテイン・CEA・CA19-9）
骨密度検査（DEXA法）
心臓機能評価
4,400円
脳性ナトリウム利尿ペプチド（BNP）濃度+心筋トロポニンＩ濃度
C型肝炎
1,760円
HCV抗体検査
ピロリ菌抗体検査
550円
高分子量 アディポネクチン
メンタルチェック
880円
LOX-index
脳梗塞・心筋梗塞に対する将来リスク検査
MCIスクリーニング
20,350円
アルツハイマー型認知症に対する将来リスク検査
腸内フローラ
腸内環境の検査
Cセット
19,800円
消化器がん/肺がん②（胸部CT/腫瘍マーカー ）
Dセット（女性のみ）
消化器がん/婦人科がん/骨密度 ※婦人科がん検査のご希望の方は一緒に子宮細胞診の検査も必要になりますので追加オプションの入力をお願い致します。
その他・特記事項
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