0570-086100
申込者様
申込者様フリガナ
ご利用歴の有無
当院ドックのご利用が過去にございますか? ありなし
受診者様氏名
フリガナ
性別
男性女性
申し込み者様との続柄
ご本人様夫妻子供会社その他 「会社」「その他」の場合は「氏名」または続柄・ご関係を下記へご入力ください。
生年月日
明治大正昭和平成令和 年 月 日
住所
〒 市・区 丁目・番地・号・建物名・室
電話番号
固定電話
携帯電話
メールアドレス
お申込み方法
①一般個人様でのご利用②健康保険組合様を通してのご利用③代行会社様を通してのご利用
①②の方
③の方
ご受診希望日
第1希望日
第2希望日
第3希望日
胃検査の選択
内視鏡経口カメラ安定剤細カメラ経鼻X線透視胃検査パス
脳健診
脳MRI/MRA
肺がん①
64chマルチスライスCT
肺がん②
64chマルチスライスCT/腫瘍マーカー
腹部CT
腹部CT検査
内臓脂肪測定
内臓脂肪測定CT
前立腺がん(PSA/男性)
腫瘍マーカー(PSA)50歳以上男性はコースに含む
前立腺がん(MRI/男性)
前立腺MRI
乳がん(女性)
マンモグラフィ2方向
婦人科がん(女性)
子宮・卵巣エコー/腫瘍マーカー(CA125)
消化器がん(CEAほか)
腫瘍マーカー(α-フェトプロテイン・CEA・CA19-9)
心臓機能評価
脳性ナトリウム利尿ペプチド(BNP)濃度/心筋トロポニンI濃度
C型肝炎
HCV抗体検査
ピロリ菌抗体検査
高分子量 アディポネクチン
高分子量アディポネクチン
LOX-index
脳梗塞・心筋梗塞に対する将来リスク検査
MCIスクリーニング
アルツハイマー型認知症に対する将来リスク検査
骨密度検査
骨密度測定
腸内フローラ
腸内環境の検査
メンタル
メンタルチェック
Cセット① 49歳以下男性
消化器がん/肺がん②/前立腺がん(PSA)
Cセット②
消化器がん/肺がん②
Dセット(女性)
消化器がん/婦人科がん/骨密度
その他・特記事項
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