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申込者様
申込者様フリガナ
ご利用歴の有無
当院ドックのご利用が過去にございますか？ ありなし
受診者様氏名
フリガナ
性別
男性女性
申し込み者様との続柄
ご本人様夫妻子供会社その他 「会社」「その他」の場合は「氏名」または続柄・ご関係を下記へご入力ください。
生年月日
昭和平成令和大正明治 年 月 日
住所
〒 市・区 丁目・番地・号・建物名・室
電話番号
固定電話
携帯電話
メールアドレス
お申込み方法
①一般個人様でのご利用②健康保険組合様を通してのご利用③代行会社様を通してのご利用
①②の方
③の方
ご受診希望日
第1希望日
第2希望日
第3希望日
胃検査の選択
内視鏡経口カメラ安定剤内視鏡経口カメラ（細カメラ）経鼻X線透視胃検査パス
大腸がん
大腸内視鏡検査
16,500円
脳MRI
脳MRI／MRA
22,000円
頚動脈エコー
3,850円
肺がん①
胸部CT
12,100円
肺がん②
胸部CT+腫瘍マーカー
15,400円
腹部CT
全腹部CT
13,200円
内臓脂肪測定
内臓脂肪測定CT
前立腺がん（PSA／男性）
腫瘍マーカー（PSA）
2,200円
前立腺がん（MRI／男性）
前立腺MRI
27,500円
乳がん（マンモグラフィ2方向／女性）
マンモグラフィ2方向
2,750円
乳がん（マンモグラフィ1方向／女性） +3Dマンモグラフィ(トモシンセシス）
マンモグラフィ1方向+3Dマンモグラフィ
3,300円
乳がん（マンモグラフィ2方向／女性） +3Dマンモグラフィ(トモシンセシス）
マンモグラフィ2方向 +3Dマンモグラフィ ※マンモグラフィ2方向のオプション追加も必要。
6,050円
婦人科がん（女性）
子宮・卵巣エコー/腫瘍マーカー（CA125） ※婦人科がん検査のご希望の方は一緒に子宮細胞診の検査も必要になりますので追加オプションの入力をお願い致します。
5,500円
消化器がん（CEAほか）
腫瘍マーカー（α-フェトプロテイン・CEA・CA19-9）
4,950円
心臓機能評価
脳性ナトリウム利尿ペプチド（BNP）濃度/心筋トロポニンＩ濃度
4,400円
C型肝炎
HCV抗体検査
1,760円
ピロリ菌抗体検査
550円
高分子量 アディポネクチン
高分子量アディポネクチン
LOX-index
脳梗塞・心筋梗塞に対する将来リスク検査
MCIスクリーニング
アルツハイマー型認知症に対する将来リスク検査
20,350円
骨密度検査
骨密度測定
腸内フローラ
腸内環境の検査
メンタル
メンタルチェック
880円
Aセット
肺がん②（胸部CT/腫瘍マーカー ）/大腸がん
30,800円
Bセット
肺がん②（胸部CT/腫瘍マーカー ）/大腸がん /婦人科がん
33,000円
Cセット
消化器がん/肺がん②（胸部CT/腫瘍マーカー ）
19,800円
Dセット（女性）
消化器がん/婦人科がん/骨密度
ホテルの選択またはアップグレード
神戸メリケンパークオリエンタルホテル神戸ハーバーランド温泉 万葉倶楽部神戸ホテルジュラクホテルオークラ神戸 アップグレードプラン +22,000円
神戸メリケンパークオリエンタルホテル
お食事なし ※別途4,950円で「ビッフェオールフラッグ」利用可能
神戸ハーバーランド温泉 万葉倶楽部
都市型温泉ホテル ※館内でご利用いただける3,000円の金券付き
神戸ホテルジュラク
お食事なし（ホテル周辺グルメマップ提供） ２０２１年オープンのホテル
ホテルオークラ神戸
お食事つき（ホテル施設内、レストラン利用） ※別途22,000円頂戴致します。
※宿泊先のご指定がなければ、オリエンタルホテル（食事なし）でお受けしております。 変更ご希望は、お早目にご連絡お願いいたします。
その他・特記事項
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